부정맥 인식: 해석의 기술
임상의에게 가장 중요한 기술은 심전도를 인식하고 평가하는 능력이다. 이것은 청진기 사용법을 아는 것만큼이나 기본이다. 하지만, 새롭고 발전된 기술에 대한 의존이 증가하면서, 우리의 기본적인 임상 및 진단 능력은 오히려 악화되기 시작했다.
부정맥에 대한 인식은 객관적 기준으로 해야 한다. 비정상 리듬을 구별하고 치료 전략을 세우기 위해 이러한 기준이 필요하다. 그러나 리듬을 평가하는 데 있어 객관적인 기준만이 변수였다면 오래 전에 컴퓨터가 이러한 해석을 맡았을 것이다. 하지만, 컴퓨터에 의한 해석은 지금까지 신뢰할 수 없었다. 왜 일까? 부정맥 인식은 주로 예술이기 때문이다. 컴퓨터는 예술과 잘 어울리지 않는다.
예술을 감상하려면 사려 깊은 생각이 필요하며, 익숙해져야 하고, 많은 시간을 필요로 한다. 우리들 대부분은 심전도에만 그렇게 많은 시간과 노력을 쏟을 수는 없다. 우리는 기본을 튼튼하게 다지기는 커녕 새로운 모든 정보를 따라갈 시간도 모자란다. 게다가, 교수들은 각종 서류작업과 연구비 확보에 점점 더 많은 시간을 소비해야 하고, 따라서 가르치는 데 점점 더 적은 시간을 보낸다.
상심실성 빈맥이 넓은 QRS 빈맥과 함께 나타나는 경우 어려운 과제가 될 수 있지만, 구체적인 치료 프로토콜을 통해 집중적인 치료를 한다면 더 나은 결과를 낳을 것이다.
부정맥에 대한 인식은 의학의 전문 분야 중 하나인 전기생리학의 시작과 함께 한다. 새로운 기술은 새로운 통찰력과 치료법을 가져온다. 교육자로서 우리는 이러한 새로운 사고방식을 정면으로 마주하고 의료교육과 훈련에 대한 새롭고 창의적인 접근법을 마련해야 한다. 이 책은 그저 그런 작은 단계들 중 하나가 되길 바란다.
단지 몇 가지 사실만을 제시하고, 해석하는 방법에 대한 지침이 없는 책들에 의존할 수 없다. 그 이유와 방법을 이해하고 다양한 가능성을 구분할 수 있어야 한다. 알아야 할 지
식은 지속적으로 많아지지만, 교육을 위한 시간은 줄어들기 서문 때문에 부정맥을 배우는 전통적인 시스템은 바뀌어야 한다.
리듬 스트립과 심전도 등을 철저히 이해하고 해석하기 위해서는 다음과 같은 세 가지 주요 목표를 염두에 두고 소재에 접근해야 한다.
(1) 부정맥에 대한 객관적 기준을 이해한다.
(2) 관련 기전과 그 하나의 리듬 범주 내에서 부정맥을 이해할 필요가 있다.
(3) 정확한 진단을 위해 심전도 뿐 아니라 병력, 신체 진찰, 검사 결과를 함께 해석할 수 있어야 한다. 심전도및 리듬 스트립은 진공 상태에서 존재하지 않는다.
우리는 이러한 목표를 충족시키려 노력하였다. 우리는 당신에게 그 하나의 리듬에 대한 객관적 기준을 제공할 것이고, 그리고 나서 각 리듬의 기전에 대해 토론할 것이다. 또한 부정맥의 여러 가지 예를 들어 볼 수 있도록 하겠다.
실제 임상에서 얻어진 스트립을 포함하여 임상 발표의 전체 스펙트럼을 다루는 예를 제공하도록 노력할 것이다. 각 장의 마지막에 모든 것을 간단히 정리하는 개요를 제공할 것이다. 어떤 사실들을 빨리 찾을 필요가 있을 때 도움이 될 것이다.
임상적 원인을 알지 못한 채 부정맥을 해석하는 것은 좋은 방법이 아니다. 각 장의 끝에 감별진단 목록을 제공하여 올바른 임상 방향을 제시하였다.
각 장에서는 빈칸 채우기, 객관식, 예/아니오 질문을 포함하는 복습으로 마무리한다. 이러한 질문의 목적은 중요한 메시지를 다시 강조하기 위한 것이다. 각 섹션은 테스트로 끝난다. 당신은 각각의 리듬 스트립을 풀고 그것들을 이해해야 한다. 테스트가 끝나면, 확인 및
추가 논의를 위해 해설을 참조할 수 있다. 이것은 각 스트립에 대한 자세한 설명을 제공함으로써 여러분의 이해를 강화할 것이다. 즉 설명 없는 정답 제공만 하지 않고 각 스트립을
함께 풀어갈 것이다.
이 책은 내가 가장 좋아하는 두 가지 특징, 즉 이 모든 것을 종합하는 한 장과 두 번의 최종 시험으로 끝을 맺는다. 이 모든 것을 종합하는 장은 해석의 기술을 최대한 강화하는데 맞춰져 있다. 이 장에서는 리듬을 해석하기 위해 모든 정보를 원하는 대로 평가해야 할 필요성을 강조하려고 노력한다. 이러한 정보의 출처에는 심전도 및 리듬 스트립뿐만 아니라 병력, 신체검진, 검사 결과가 포함된다.
이 책에는 치료 전략을 포함시키지 않았다. 어떤 책이든, 구상하면서부터 인쇄까지 보통 2-3년은 걸리기 때문에 치료방침은 포함하지 않기로 했다. 치료방침은 계속 변화하기 때문이다. 참고문헌을 포함해 의학 교과서에서 찾아낸 대부분의 정보는 책이 출간될 무렵이면 쓸모 없게 된다. 정보의 부족보다 더 위험한 것은 잘못된 정보이다. 우리는 당신이 인터넷에 접속해서 당신이 각 장을 마칠 때 다양한 리듬에 대한 최신 치료 계층을 검토할 것을 권장한다. 이렇게 하면 가장 최신의 정보를 이용할 수 있게 된다.
예술에 대해 조금 더 자세히
내가 의대생들에게 신체 진단을 가르칠 때, 단지 멀리서 환자를 관찰하는 데만 처음 몇 주를 보낸다. 환자와 대화하거나 검사해서는 안 된다. 나는 단지 그들이 한 가지 간단한 질문에 대답할 것을 요구한다. 환자는 아픈가, 안 아픈가? 학생들에게 주어진 시간은 10-15초밖에 없어서 합리적인 대답을 하기 어렵다. 그들의 결정은 그들이 의식적인 관찰을 통해 얻는 정보에 기초하여 이루어져야 한다.
우리는 부정맥 인식을 배우기 위해 동일한 접근 방식을 사용할 것이다. 부정맥을 배우는 유일한 방법은 수천 명의 부정맥을 보고 "몸이 아픈가 안 아픈가?"라는 질문에 대답하는 것이다.
심전도에 사용되는 복잡한 언어는 혼란스럽고 방대하다. 대부분의 사람들은 부정맥에 관한 어려운 교과서를 사서 읽기 시작하다가 금세 포기한다. 가능한 변형을 모두 기술하는 문장을 이해할 수 있으려면 당신은 매우 능숙한 전문가 이어야 한다. 우리 대부분은 시각적 효과에 익숙하다. 리듬에 대해 배우는 간단한 방법은 많은 그래픽을 사용하고 각 이상에 대한 다양한 예를 보여줌으로써 여러분이 보고 있는 것에 대한 감각을 발달시키는 것이다. 잠시 후, 여러분은 환자가 아픈지 아닌지를 말할 수 있는 직감을 느끼기 시작할 것이다.
리듬 스트립을 해석하는 방법을 배우는 과정은 공을 던지는 법을 배우는 것과 다르지 않다. 던지기, 궤적, 회전, 정확도에 대해 읽을 수 있지만, 수천 개의 공을 직접 던지는 것을 보지 않는 한, 실제로 공을 던지는 법을 배울 수는 없을 것이다. 같은 방법으로, 당신은 편안해지기 전에 스트립을 가능한 많이 볼 필요가 있다. 이 책을 다 읽으면 용어와 개념에 익숙해질 것이다.
나는 몇 백 명의 학생들로부터 그들이 정말 알아야 할 것을 가르쳐 달라는 요청을 받았다. 나는 그 대답을 짧고 간결한 하나의 진술로 요약할 수 있다: 당신 환자가 그들의 스트립에서 보여준 변화들을 알아야 한다! 당신의 경력에 있어 어느 한 시점에서 무엇이 중요할지 알기 어렵다. 어떤 한 요인이든 환자의 목숨을 앗아갈 수 있고 당신에게 수많은 죄책감과 어쩌면 많은 금전적인 손해를 입힐 것이다! 부정맥의 해석은 당신이 응급구조원, 간호사, 레지던트, 주치의, 심장전문의든 마찬가지다. 대충 살아갈 수 있을 만큼만 배울 수는 없다.
레지던트는 치명적인 부정맥으로 이어질 수 있는 고칼륨혈증의 변화를 알아야 한다. 구급대원이나 간호사가 방실 차단이 있는 다소성 심방빈맥이 디곡신 독성과 관련이 있다는 것을 알 필요가 있는가? QT 간격이 긴 환자가 Torsade de pointe를 발생시킬 수 있다는 것을 아는 것이 누구에게 더 중요한가? 그 당시 당신만 있다면 그것은 당신에게 중요하다.
부정맥 해석법 배우기
리듬 스트립과 심전도를 어떻게 이해하는지 알게되는 것은 매우 벅찬 일이지만, 반드시 필요하다.
아버지로 인해 나는 심전도 캘리퍼스와 함께 자랐다. 그리고 학교에 입학할 때 심전도 자를 사용하여 직선을 만들었다. 어릴 때부터 어른들이 심전도에 대해 토론하는 것을 들었던 기억이 나는데, 아버지가 우리 집에서 의료진들을 가르칠 때 나 역시 옆에서 많은 강의를 들었다.
나이가 들어가면서 모든 초보자와 마찬가지로 고군분투했고, 무엇이 효과가 있고 없는지를 배우는 과정에서 어려움을 겪어왔다. 이 배경은 나에게 든든한 기초를 마련해 주었고 또 나에게 뚜렷한 관점을 주었다. `초급자의 관점` 섹션에, 나는 그 과정에서 나에게 도움이 되었던 몇 가지 것들을 정리했고, 당신의 여행을 더 쉽게 할 수 있는 로드맵을 제공하기 위해 노력했다. 자연은 매우 효율적이고 문제를 해결하기 위해 가장 간단한 경로를 택한다. 부정맥 인식 원칙도 마찬가지다. 모든 심장이 본질적이고 개별화된 형태를 갖게 된다는 사실에도 불구하고, 심장은 특정한 기본 원리에 의해 지배된다. 메커니즘을 이해하면 병적인 현상도 이해하게 된다.
우리는 부정맥 인식을 이해하는 과정을 가능한 한 쉽게 만드는 데 온 힘을 쏟고 있다. 기준을 암기하는 것은 왜 그렇게 되는 지 이해하는 것만큼 중요하지 않다. 그러기 위해서는 관련된 메커니즘을 이해하도록 노력해야 한다. 한 번 알아내면 절대 잊지 못할 것이다.
배우면 배울수록 그 단순한 개념의 지혜를 깨닫게 되고, 아주 뛰어난 몇몇 교육자들로부터 교훈을 얻었다. 사실 의학의 기본 원칙인 그 심전도 "비밀"을 당신에게 전해 주길 바란다.
—Daniel J. Garcia
