역자 서문 2010년 개원 후 떨리는 마음으로 첫 환자를 진료한지 벌써 6년이 넘어 7년이 되었습니다. 하지정맥류 수술을 하다 생긴 이런저런 궁금증을 풀고자 찾아갔던 일본 오차노미즈 클리닉 히로가와 마사유키 선생님을 통해 [하 지정맥 류 길잡이 - 서툰 진료와 치료는 이제 안녕](일본의학사)을 처음 접하 고 이런 책이 한국에도 있었으면 하는 바람으로 조 르고 졸라 번역을 허락 받고 밤잠 설쳐가며 번역해 첫 번째 번역서를 낸 것 역시 어느덧 4년이 넘었습니다. 이번 서적 역시 히로가와 선생님이 집필한 것으로, 최근 하지정맥 류 치료의 주를 이루는 레이저치료와 고주파치료에 대한 그간 의 경험 을 녹여낸 것으로 그간 선생님이 발간한 여러 책들을 집대성한 것이 라 할 수 있습니다. 이에 저희 청맥외과 의료진들이 뜻을 모아 번역했습니다. 아무쪼록 하지정맥류를 시작하는 선생님들께 도움이 되기를 바랍 니다. 이번 번역에서 고생하신 전진원 원장을 비롯한 청맥외과 의료진들 과 가본의학 관계자분들… 그간 부족한 저희를 믿고 몸을 맡겨주신 환자분들과… 항상 노심초사 바라봐주신 가족 및 선후배님들… 지금은 형제처럼 지내지만, 10년 전 혈관외과의 길로 접어들 수 밖 에 없게끔 결정적 계기를 만들어준(?) 윤정환님… 아빠에게 우군(?)이 되겠다며 올해부터 의사의 길을 가기 위해 첫 발을 내딛기 시작한 딸 가온 양에게… 한없는 감사의 마음을 전합니다. 어지럽고 어둡기만한 시절이지만… 우리 곁 어딘가엔 이미 한 줄기 빛이 와있기를 희망하며… 청맥외과 진료실에서… 2016년 11월 청맥외과의원 부산점 원장 박 용 범
제 2 판 서 문 2011년 7월에 초판「 하지정맥류 혈관내 레이저 치료」를 출판하고 나서, 4년반이 경과했습니다. 원래 본서는, 나의 은사인 오고 시 아키 라 히로시 선생님의 명저「 일러스트 외과 세미나」를 오마주 하고, 가 능한 한 평이한 말로 일러스트를 많이 사용한 지 금까지 없는 전문서 로 만들려는 생각으로 집필했습니다. 오고시 선생님에게 초판은 보여드릴 수 있었습니다만, 그 후로 2013년에 돌아가셨기 때문에, 이 개정 제2판을 보시지 못하여 매 우 유감입니다. 초판 출판시는 혈관내 레이저 치료의 보험 수재에 맞추어 우리의 9년간의 경험과 기본적인 테크닉을 알아 보는 것이 목적이었습 니다. 그 다음은 기술의 진보에 따라서 5년 정도를 목표로 본서의 개정이 필요하다고 생각하고 있었습니다. 그러나 2011년에 980nm레이저 가 보험 인가를 받게 되면서, 일본에서 하지정맥류의 치료는 우리의 예상을 넘는 스피드로 크게 변모했습니다. 순식 간에 혈관내 소작술 은 스트립핑 수술의 건수를 능가하였고, 2014년에는 새롭게 등장한 1.470nm레이저와 고주파 소작술이 인가되 어, 현시점에서 4기종의 혈관내 소작술이 보험 인가로 행해지고 있습니다. 이 급격한 변화 중 에서 본서는 예상보다 많은 선생님 들의 지지를 받았고, 또 여러 가지 의 혈관내 치료가 등장한 것 등으로 인해, 5년을 기다리지 않고 이번 에 개정하게 되었습니 다. 제2판에서는 타이틀을「 하지정맥류 혈관내 레이저 치료」에서「 하 지정맥류 혈관내 소작술」으로 변경해, 새롭게 고주파 소작 술의 역사, 메카니즘 및 치료의 실제 그리고 stab avulsion법에 따르는 통절제를 추가 기입하고 증보 개정했습니다. 그리고 한 층 더 본서의 특징인 실 제 임상에서 곧바로 도움이 되는 실천적인 내용이 되도록 모든 것을 재검토했습니다. 본서가 새롭게 혈관내 소작술을 시작하는 선생님들만이 아니고, 이미 혈관내 소작술을 실시하고 있는 선생님들에서도 곁에 두고 보 며, 일상 진료의 도움이 된다면 다행이겠습니다. 2016년 1월 MASAYUKI HIROKAWA
01 혈관내 레이저 치료의 역사 1. 혈관내 레이저 치료는 고대 로마시대부터----------------- 2 2. 근대의 레이저 치료------------------------------ 2 3. 일본의 레이저 치료 ------------------------------ 5 4. 과학연구비로 본 레이저 치료------------------------- 7 5. EVLTTM- EVLA--------------------------------- 7 6. 보험수가 등재 방법------------------------------ 8 7. 치료 지침의 제정, 인정의 도입------------------------ 9 8. 스트립핑에서 레이저 치료로------------------------ 10
02 혈관내 레이저 치료의 기초 1. 레이저에 관하여------------------------------- 14 1) 레이저란- 14 2) 레이저 생체에 대한 반응 14 3) 파장 14 4) 출력 15 5) 발진형식 15 6) 광섬유 16 2. 레이저 치료에 의한 폐색기전------------------------ 16 1) 혈관내 레이저 조사 16 2) steam bubble theory 17 3) 현재 추정되는 폐색기전 17 3. 레이저 파장과 혈관내 레이저 치료--------------------- 18 1) 흡수계수(μa)와 광침습도(δp) 18 2) 수특이성 파장과 헤모글로빈 특이성파장 19 3) 전주조사형 섬유(방사상 섬유와 방사상 2링 섬유) 21 4) 파장과 혈관 내 레이저 치료의 치료성적 22 4. RFA의 폐색기전------------------------------- 25 1) 고주파란- - 전파와 전류 25 2) 고주파전류의 특징과 임상응용 26 3) ClosurePLUS™와 ClosureFAST™ 카테터 27 4) RFA의 치료성적 29
03 정맥류는 초음파로 진료! 1. 정맥초음파검사의 기초--------------------------- 34 1) 초음파 장치 34 2) 탐촉자를 잡는 방법 35 3) 도플러 검사에 의한 판막부전의 평가 35 4) Milking법에 의한 역류 유도 36 5) 펄스도플러 검사의 실제 37 6) 컬러도플러 검사의 실제 38 7) 근막과 복재정맥 40 2. 레이저 치료를 위한 초음파 검사---------------------- 41 1) 레이저 치료의 적응이 되는 정맥 41 2) 정맥 직경의 계측 44 3) 정맥의 성상 46 4) 역류부위는 어디- 47 5) 심부정맥혈전증의 유무 48 6) 초음파에 의한 신경의 묘출 49
04레이저 치료의 적응증 1. 레이저치료의 적응증과 제외기준---------------------- 52 2. 진료지침의 적응증 결정 경위------------------------ 54 3. 레이저 치료의 적응증! --------------------------- 55 4. 레이저 치료의 비적응증 -------------------------- 55 1) 정맥의 직경 56 2) SFJ 및 SPJ의 형태 57 3) 류상변화 58 4) 소작정맥이 짧은 증례 59 5. 주의해야 할 약제------------------------------ 60 1) 혈전형성 경향이 있는 약제 60 2) 출혈을 조장하는 약제 61 3) 기회감염을 유발하는 약제 62 4) 리도카인 대사저해제 62 6. 주의해야 할 동반질환 --------------------------- 20 1) 질환 자체에 주의가 필요한 경우 62 2) 질환 치료에 사용되는 약제에 주의가 필요한 경우 64 7. 착각하지 않기! 64
05 레이저 치료 테크닉 1. 준비가 중요--------------------------------- 66 1) 레이저 치료는 수술실에서 하는가- 처치실에서 하는가- 66 2) 기기의 배치 66 3) 수술대 67 4) 조명은 중요! 67 2. 사전 마킹---------------------------------- 68 1) 수술 전 마킹은 어떻게 하는가- 68 2) 무엇을 마킹할 것인가- 69 3. 초음파 유도하 천자에 의한 정맥 접근법------------------ 70 1) 정맥 접근법의 종류 70 2) 왜 초음파 유도하 천자인가- 71 3) 초음파 장치 71 4) 천자부의 선택 72 5) 장축법인가- 단축법인가- 그것이 문제로다! 73 6) 초음파 유도하 천자법의 실제 -(1) 준비 74 7) 초음파 유도하 천자법의 실제 -(2) 피부의 천자 75 8) 초음파 유도하 천자법의 실제 -(3) 정맥벽의 천자 76 9) 초음파 유도하 천자법의 실제 -(4) 혈액역류의 확인 77 10) 초음파 유도하 천자성공의 핵심 -(1) 천자할 정맥의 상태 78 11) 초음파 유도하 천자성공의 핵심 -(2) 탐촉자를 잡는 방법 79 12) 초음파 유도하 천자성공의 핵심 -(3) 천자 바늘의 삽입방향 80 4. tumescent local anesthesia(TLA 마취)------------------ 82 1) 레이저 치료의 마취 82 2) TLA 마취란 82 3) TLA 마취 조성 83 4) TLA 마취제 제조방법 84 5) 특수한 증례애 대한 TLA 마취 85 5. TLA 마취의 실제------------------------------- 86 1) sphenous compartment란- 86 2) 초음파 유도하 TLA 마취 86 3) 역방향 TLA 마취 89 4) SFJ 주위의 TLA 마취 89 6. 레이저 개시부위 결정 - 어디부터 소작하는가------------- 91 1) 소작 개시부위의 결정 - GSV 91 2) 소작 개시부위의 결정 - SSV 92 7. 레이저 치료의 포인트---------------------------- 94 1) 레이저 조사개시 시 94 2) 섬유 견인과 LEED 96 3) LEED로 정말 괜찮은가- 97 8. 고주파소작---------------------------------- 98 1) 고주파소작의 포인트 98 2) 온도와 출력 모니터 98 3) 소작 사이클 - 몇 번 소작하는가- 100
9. 수술 후엔 어떻게 하는가------------------------- 101 1) 수술 후 압박요법 101 2) 생활지도 102 3) 수술 후 초음파 102 4) 재발과 그 치료 104
06 합병증과 그 대책 1. 대퇴부 통증-------------------------------- 110 1)“ 반드시 발생한다!” 110 2) 언제 발생하는가- 어떤 통증인가- 110 3) 가벼운 통증 대처법 111 4) 심한 통증 대처법 111 5) 예방이 가능한가- 111 2. 대퇴부 피하출혈------------------------------ 112 1)“ 피하출혈=통증”은 아니다! 112 2) 언제, 왜 발생하는가- 112 3) 대처방법 112 4) 예방이 가능한가- 113 3. DVT와 Endovenous heat-induced thrombus(EHIT)---------- 113 1) 고위결찰을 하지 않아도 괜찮은가- 113 2) EHIT(e-heat)란 무엇인가- 113 3) PASTE란 무엇인가- 115 4) EHIT(PASTE)는 두렵지 않다! 116 5) 치료방침(그림 11) 116 6) EHIT(PASTE)를 예방하기 위해서는 118 4. 신경장애---------------------------------- 119 1) 레이저 치료와 신경장애(그림 15) 119 2) 소복재정맥류와 신경장애 119 3) 우발적 신경블록 121 5. 피부화상 - 두려워할 필요는 없다-------------------- 121 6. 동정맥루---------------------------------- 122 7. 그 밖의 드문 합병증---------------------------- 123 부기】 수포형성 123
07EVLA의 실제 1. 대복재정맥류 ------------------------------- 128 2. 소복재정맥류 ------------------------------- 138
08 RFA의 실제 --------------------------------------- 144
10 분지정맥류는 어떻게 하는가- 1. 분지정맥류는 취하는가- 취하지 않는가---------------- 186 2. stab avulsion 법이란--------------------------- 187 1) stab avulsion 법의 역사 187 2) stab avulsion 법의 정의 188 3. 마킹------------------------------------ 188 4. TLA 마취---------------------------------- 189 5. 사용하는 기구------------------------------- 190 6. 피부절개---------------------------------- 191 7. 정맥 끌어올리기------------------------------ 193 8. 정맥 견인---------------------------------- 194 1) 기본적인 견인방법 194 2) 절개 상처가 작은(1-mm) 경우의 견인방법 196 3) 절개 상처가 큰(3mm 이상) 경우 견인방법 197 9. 부위별 특징 -------------------------------- 198 1) 대퇴부 198 2) 무릎 198 3) 정강이 198 4) 족부 198 10. 수술 후 처치------------------------------- 199 11. 합병증----------------------------------- 200 1) 물집이나 피부병 200 2) 상처부위 출혈 200 3) 신경장애 201 4) 그 밖의 합병증 201 12. 초음파 유도하 stab avulsion 법--------------------- 202
11 문제해결 1. 적응증편---------------------------------- 206 해부학적 요인 1) SFJ에 변이가 있다(GSV 합류형태가 통상적인 경우와 다르다) 206 2) SPJ에 변이가 있다(SSV 합류형태가 통상적인 경우와 다르다) 206 3) 음부정맥류가 있다 206 4) GSV(SSV)에 류상변화가 있다 207 5) Dodd 관통정맥 부전에서 정맥류 207 6) GSV가 피부와 가까운 곳에 있다 208 7) 정맥이 사행하고 있다 208 8) 속발성 정맥류이다(DVT의 과거력이 있다) 208 9) 부복재정맥류가 있다 209 10) 대복재정맥류 및 소복재정맥류가 병행되어 있다 209 11) 울혈성궤양이 있다 209 12) 혈전성정맥염의 과거력이 있다 210 그밖의 문제점 1) 바이아스피린 등, 항혈전제를 내복하고 있다 210 2) 교원병이 있다 210 3) 심근경색의 과거력이 있다, 협심증을 합병하고 있다 211 4) 정신질환이 있다 211 5) 피임약물 혹은 호르몬제를 복용하고 있다 211 6) 국소마취제 알러지가 있다 212
7) 혈소판 감소증이 있다. 212 8) 감염증이 있다 212 2. 준비편----------------------------------- 213 1) 수술대가 고정되어 좌위를 취할 수 없다 213 2) 방을 어둡게 할 수 없다 213 3) 수술 중에 초음파 장치가 고장났다! 213 4) TLA 마취 제조법을 모른다 213 3. 치료편----------------------------------- 214 천자 1) 정맥이 가늘어져 찾아낼 수 없다 214 2) 초음파 유도하 천자를 잘 할 수 없다 214 3) 천자바늘에서 혈액이 역류하지 않음 214 가이드와이어·Sheath 삽입에 관한 문제점 1) 초음파 검사시 가이드와이어가 관찰되지 않는다 215 2) 가이드와이어 삽입시 저항이 있거나, 진행시킬 수 없다 215 3) 가이드와이어가 빠진 경우 216 4) Sheath를 삽입할 수 없다 217 5) Sheath가 올라가지 않는다 217 6) Sheath에 광섬유를 삽입할 수 없다 218 TLA 마취에 관한 문제점 1) TLA 마취가 복재구획에 침윤되지 않는다 218 2) TLA 마취를 하면 SFJ-J표재복재정맥을 알 수 없다 218 3) SPJ 위치를 알 수 없다 218 레이저 조사에 관한 문제점 1) aiming beam이 보이지 않는다 219 2) 레이저를 조사할 수 없다 219 3) 고주파 소작을 할 수 없다 219 4) 레이저 조사 중 통증이 있고, TLA 마취에 효과가 없다 220 5) 심부정맥에서 레이저를 조사하였다 220 6) 정맥이 폐색되지 않는다 220 4. 수술 후 관리편------------------------------- 221 수술 직후 문제점 1) 수술대에서 일어설 수 없다, 걸을 수 없다 221 2) 저리다 221 3) 붕대에서 출혈이 관찰된다 222 4) 다리에 경련이 있다 222 수술 다음날-주일 문제점 1) 대퇴부에 염증이 생겼다, 붉게 부어올랐다 222 2) 대퇴부에 수포가 생겼다 222 3) 피하출혈이 발생했다 223 4) 치료 다음날 통증이 있다 223 5) 정맥 폐색을 볼 수 없다 223 6) SFJ나 SPJ에 부유하는 혈전이 있다 224 7) 대퇴부가 당기고, 통증이 있다 224 추적관찰 과정에서 나타나는 문제점들 1) 대퇴부가 저리다 224 2) 압박스타킹을 신을 수 없다 224
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