원서 : Atlas of Ultrasound-Nerve Stimulation-Guided Regional Anesthesia

 

최근 들어 마취통증의학과 영역에서 ‘초음파’가 관심사로 떠오르면서, 마취통증의학과에서의 초음파 사용은 부위마취 및 신경블록에 새로운 전기를 맞이하고 있다. 과거에는 해부학적 지표만을 이용한 신경블록이 시행되었으나 불완전한 블록과 신경손상의 위험성 때문에 널리 사용되기에 어려움이 있었다. 그후 신경자극기를 사용한 신경블록이 가능해지면서 부위마취는 다시 관심을 끌게 되었다. 그러나 신경자극기를 이용한 신경블록은 기존의 해부학적 지표를 바탕으로 신경을 찾고 그 신경을 자극하여 반응을 유도하는 방법이므로 궁극적으로 신경손상의 가능성을 없앨 수는 없었다. 반면 초음파를 이용한 신경블록은 바늘을 신경에 위치시키는 것이 아니라 신경주위에 위치시키고 바늘 삽입과정 및 약물이 퍼지는 것을 실시간으로 관찰할 수 있기 때문에 그런 위험성을 상당부분 감소시킬 수 있으리라 생각된다. 
이 책은 마취통증의학과에서 흔히 시행하는 부위마취 및 신경블록에 대한 것으로서 부위마취에서 가장 중요한 해부학적 기초지식과 초음파에 필요한 기초지식을 설명하고 있으며 실제 초음파를 이용한 신경블록에 필요한 임상 해부학에 대해 기술하고 있다.
이 책을 번역하는 데 있어서 초음파에 익숙하지 않은 마취통증의학과 의사들이 쉽게 이해하고 쉽게 접근할 수 있도록 노력하였다. 용어는 기본적으로 의학용어집과 마취통증의학과 용어집을 사용하였으며 해부학 용어집도 참고 하였다. 초음파용어는 별도로 설명을 하였으며 그림에는 가급적 우리말 용어와 영문을 함께 표기하여 이해하기 쉽도록 하였다.
역자는 이 책에 설명된 대로 따라 해봄으로써 안전한 신경블록을 할 수 있었으며 독자 여러분들에게도 이 책이 초음파를 이용하여 안전한 부위마취 및 신경블록을 가능하게 하리라 생각된다.
이 작은 책이 일상의 임상에서 열심히 진료와 연구를 하시는 마취통증의학과 선생님들에게 초음파를 이용한 부위마취의 수기를 이해하고 익히는 데 많은 도움이 된다면 역자들에게는 큰 기쁨이 될 것이라고 생각한다.

Chapter 1 부위마취 방 준비와 장비 1

1.1. 서론 1

1.2. 장비와 모니터링 1

1.2.1. 신경블록 방 준비 2

1.2.2. 장비보관 카트 2

1.2.3. 모니터링 3

1.2.4. 바늘, 카테터, 관련 기구 4

1.2.5. 초음파 장비 7

1.2.6. 신경자극기 7



Chapter 2 전기 신경 자극 9

2.1. 서론 9

2.2. 전기 생리 10

2.2.1. 전기 파동의 특징 10

2.2.2. 자극의 극성과 회귀 전극 12

2.2.3. 거리-전류 관계 12

2.2.4. 전극의 전류 밀도와 주사액 13

2.3. 다양한 장비의 편리한 특징 15

2.3.1. 일정한 전류 출력과 표시 15

2.3.2. 다양한 파동 폭과 주파수 16

2.3.3. 특화된 극성 전극 17

2.3.4. 분리와 오작동 표시기 17

2.3.5. 다른 보조 기구 17

2.4. 임상적인 고찰 18

2.4.1. 기록 18

2.4.2. 환자에 대한 고려 18

2.4.3. 신경 자극술은 효과적일까?, 초음파에 의해 대체될 수 있을까? 18



Chapter 3 초음파 기초지식 21

3.1. 서론 21

3.2. 기초 초음파 물리학과 기술체계 21

3.2.1. 해상도와 주사선의 밀도: 이미지 품질에 영향을 미치는 두 요소 23

3.2.2. 시야와 보상 기능 24

3.2.3. 증폭 이득 기능(amplifier gain function) 26

3.2.4. 시간 이득 보상(time gain compensation) 26

3.2.5. 도플러 효과 26

3.2.6. 인공물(artifacts): 이방향성(anisotropy)과 음파 그림자의 중요성 26

3.3. 다양한 조직의 초음파영상 28

3.3.1. 신경과 힘줄 29

3.3.2. 근육 31

3.3.3. 뼈 31

3.3.4. 혈관 구조 31

3.3.5. 지방 31

3.3.6. 근막 조직 31

3.3.7. 흉막과 공기 31

3.4. 장비 선택과 준비 32

3.4.1. 장비 선택 32

3.4.2. 특수한 바늘을 쓸 수 있을까, 또는 써야 할까? 35

3.4.3. 장비 준비 35



Chapter 4 초음파와 신경 자극 유도를 통한 말초신경블록 37 4.1. 서론 37

4.2. 신경블록의 정확성과 진정의 임상적인 측면 38

4.2.1. 정확한 신경블록의 중요성 38

4.2.2. 이미지 포착 38

4.2.3. 실제적인 접근: 거슬러 올라가기 방법 42

4.2.4. 바늘 궤도의 조절 45

4.2.5. 바늘 삽입방법 46

4.2.6. “Training Wheel” 레이저 부착 48

4.2.7. Out-of-Plane 방법: 걸어 내려가기 방법(walk down approach) 50

4.2.8. 국소마취제 투여 50

4.2.9. 주사 압력 52

4.2.10. 적절한 진정(sedation) 54

4.3. 초음파 유도 교육 54



Chapter 5 상지 블록을 위한 임상 해부 57

5.1. 척수신경의 기원 57

5.2. 팔신경얼기 58 5.2.1. 팔신경얼기 59

5.2.2. 팔신경얼기의 분지 59

5.3. 팔의 척수신경분포 62

5.3.1. 피부분절 62

5.3.2. 근육분절 62

5.3.3. 뼈분절 66



Chapter 6 목갈비사이 블록 (Interscalene Block) 67

6.1. 임상 해부 67

6.2. 환자의 체위와 표면 해부 70

6.2.1. 환자의 체위 70

6.2.2. 표면 해부 70

6.3. 초음파영상과 바늘 삽입방법 71

6.3.1. 스캔방법 72

6.3.2. 초음파영상(12+ MHz 탐색자) 74

6.3.3. 바늘 삽입방법 75

6.4. 신경자극 76

6.5. 국소마취제 주사 77



Chapter 7 빗장위 블록 (Supraclavicular Block) 79

7.1. 임상 해부 79

7.2. 환자의 체위와 표면 해부 82

7.2.1. 환자의 체위 82

7.2.2. 표면 해부 82

7.3. 초음파영상과 바늘 삽입방법 83

7.3.1. 스캔방법 84

7.3.2. 초음파영상 84

7.3.3. 바늘 삽입방법 85

7.4. 신경자극 87

7.5. 국소마취제 주사 88



Chapter 8 빗장아래 블록 (Infraclavicular Block) 91

8.1. 임상 해부 91

8.2. 환자의 체위와 표면 해부 94

8.2.1. 환자의 체위 94

8.2.2. 표면 해부 95

8.3. 초음파영상과 바늘 삽입방법 97

8.3.1. 스캔방법 97

8.3.2. 초음파영상 97

8.3.3. 바늘 삽입방법 99

8.4. 신경자극 100

8.5. 국소마취제 주사 101



Chapter 9 겨드랑 블록 (Axillary Block) 103

9.1. 임상 해부 103

9.2. 환자의 체위와 표면 해부 106

9.2.1. 환자의 체위 106

9.2.2. 표면 해부 106

9.3. 초음파영상과 바늘 삽입방법 107

9.3.1. 스캔방법 108

9.3.2. 초음파영상(12MHz, 직선형 탐색자) 108

9.3.3. 바늘 삽입방법 109

9.4. 신경자극 111

9.5. 국소마취제 주사 111



Chapter 10 위팔의 선택적 말초신경블록 113

10.1. 서론 113

10.2. 팔꿈치 가쪽에서의 노신경블록 114

10.2.1. 임상 해부 115

10.2.2. 환자의 체위와 표면 해부 117

10.2.3. 초음파영상과 바늘 삽입방법 119

10.2.4. 신경자극 122

10.2.5. 국소마취제 주사 122

10.3. 정중신경 122

10.3.1. 임상 해부 123

10.3.2. 환자의 체위와 표면 해부 126

10.3.3. 초음파영상과 바늘 삽입방법 127

10.3.4. 신경자극 128

10.3.5. 국소마취제 주사 129

10.4. 근육피부신경 129

10.4.1. 임상 해부 130

10.4.2. 환자의 체위와 표면 해부 130

10.4.3. 초음파영상과 바늘 삽입방법 131

10.4.4. 신경자극 134

10.4.5. 국소마취제 주사 135

10.5. 자신경 135

10.5.1. 임상 해부 135

10.5.2. 환자의 체위와 표면 해부 137

10.5.3. 초음파영상과 바늘 삽입방법 137

10.5.4. 신경자극 141

10.5.5. 국소마취제 주사 141



Chapter 11 하지 블록을 위한 임상 해부 143

11.1. 척수신경의 기원 143

11.2. 허리엉치신경얼기 144

11.2.1. 허리신경얼기의 가지와 형성 144

11.2.2. 엉치신경얼기의 형성과 관계 146

11.3. 하지의 척수신경분포 147

11.3.1. 피부분절 147 11.3.2. 근육분절 149

11.3.3. 뼈분절 152



Chapter 12 허리신경얼기/ 허리근 구획 신경블록 (Lumbar Plexus/Psoas Compartment Block) 153

12.1. 임상 해부 153

12.1.1. 허리근 구획(psoas compartment)내 허리신경얼기 153

12.1.2. 허리신경얼기의 말초신경 156

12.2. 환자의 체위와 표면 해부 157

12.2.1. 환자의 체위 157

12.2.2. 표면 해부 157

12.3. 초음파영상과 바늘 삽입방법 158

12.3.1. 스캔방법 160

12.3.2. 초음파영상(곡선형 탐색자; 5-8 MHz) 163

12.3.3. 바늘 삽입방법 164

12.4. 신경자극 167 12.5. 국소마취제 주사 167



Chapter 13 넙다리 신경블록 (Femoral Block) 169

13.1. 임상 해부 169

13.2. 환자의 체위와 표면 해부 172

13.2.1. 환자의 체위 172

13.2.2. 표면 해부 172

13.3. 초음파영상과 바늘 삽입방법 173

13.3.1. 스캔방법 173

13.3.2. 초음파영상(10-MHz 직선형 탐색자) 175

13.3.3. 바늘 삽입방법 176

13.4. 신경자극 177

13.5. 국소마취제 주사 178



Chapter 14 궁둥신경과 오금부위에서의 신경블록 (Sciatic and Popliteal Blocks) 179

14.1. 임상 해부 179

14.2. 볼기(labat)궁둥신경블록의 접근 186

14.2.1. 환자의 체위와 표면 해부 186

14.2.2. 초음파영상과 바늘 삽입방법 186

14.2.3. 신경자극 190

14.2.4. 국소마취제 주사 191

14.3. 아래볼기궁둥신경블록의 접근 191

14.3.1. 환자의 체위와 표면 해부 191

14.3.2. 초음파영상과 바늘 삽입방법 192

14.4. 궁둥신경블록의 앞쪽 접근 195

14.4.1. 환자의 체위와 표면 해부 195

14.4.2. 초음파영상과 바늘 삽입방법 197

14.4.3. 신경자극 199

14.4.4. 국소마취제 주사 199

14.5. 오금부위에서의 궁둥신경블록(뒷면접근) 201

14.5.1. 환자의 체위와 표면 해부 201

14.5.2. 초음파영상과 바늘 삽입방법 202

14.5.3. 신경자극 207

14.5.4. 국소마취제 주사 208

14.6. 오금부위의 궁둥신경블록(가쪽접근) 209

14.6.1. 환자의 체위와 표면 해부 209

14.6.2. 초음파영상과 바늘 삽입방법 210

14.6.3. 신경자극 212

14.6.4. 국소마취제 주사 212



Chapter 15 발목부위의 신경블록 (Ankle Blocks) 213

15.1. 임상 해부 213

15.2. 환자의 체위와 표면 해부 215

15.2.1. 환자의 체위 215

15.2.2. 표면 해부 215

15.3. 초음파영상과 바늘 삽입방법 216

15.3.1. 스캔방법 216

15.3.2. 초음파영상 217

15.3.3. 바늘삽입방법 219

15.4. 신경자극 219

15.5. 국소마취제 주사 221



Chapter 16 초음파와 신경자극 카테터를 이용한 부위마취 카테터 삽입 223

16.1. 서론 223

16.2. 기구와 주사제 224

16.2.1. 신경자극 카테터(stimulating catheters) 224

16.2.2. 어떤 주사제를 사용해야 하는가? 226

16.3. 방법 226

16.3.1. 신경자극 방법과 카테터 끝 위치 확인 227

16.3.2. 초음파촬영술을 통한 카테터 끝 위치 확인 228

16.4. 특별한 신경블록의 예 229

16.4.1. 목갈비사이 카테터삽입 229

16.4.2. 빗장아래 카테터삽입 229

16.4.3. 넙다리신경 229

16.4.4. 궁둥신경 230

16.5. 요약과 장점 231



Chapter 17 척추주위, 갈비사이, 경막외 신경블록을 위한 몸통 해부 233

17.1. 척주 233

17.1.1. 흉추와 요추의 발생학적 해부 233

17.1.2. 천골의 발생학적 해부 235

17.2. 갈비척추 관절 236

17.3. 척추옆공간(paravertebral space) 237

17.4. 천골 위 척수막(뇌수막)과 신경 238

17.5. 갈비사이 신경(intercostal nerve) 238

17.6. 미추 경막외공간 240

17.7. 피부 분절 241



Chapter 18 전기 경막외 자극술과 초음파 유도를 이용한 경막외마취 243

18.1. 서론 243

18.1.1. 경막외 진통 방법에 대한 쟁점 244

18.1.2. 미추 경막외강에 바늘을 삽입하고 카테터를 전진시키는 것과 관련된 쟁점 245 18.2. 전기 경막외강 자극 245

18.2.1. 테스트 장비와 시술 246

18.2.2. 테스트의 기전 247

18.2.3. 테스트 시행과 해석에 관한 고찰 248

18.2.4. 자극용 경막외 카테터의 필요성 249

18.2.5. 경막외 전기 자극의 안전성 250

18.2.6. 임상 적용 251

18.3. 중추 신경 마취(neuraxial anesthesia)에서 초음파의 영상 253

18.3.1. 초음파를 통한 가시성 254

18.3.2. 중추 신경계 구조의 초음파영상 요약 258

18.3.3. 임상 적용 261

18.4. 결론 263



Chapter 19 척추옆 및 척추사이 블록 265

19.1. 서론 265

19.2. 임상 해부 266

19.2.1. 몸통의 골해부(skeletal anatomy) 266

19.2.2. 척추옆공간과 갈비사이신경의 해부 267

19.3. 환자의 체위와 표면 해부 268

19.3.1. 환자의 체위 268 19.3.2. 표면 해부 268

19.4. 초음파영상과 바늘 삽입방법 269

19.4.1. 스캔방법 269

19.4.2. 초음파영상(sonographic appearance) 273

19.4.3. 바늘 삽입방법 273

19.5. 신경자극 277

19.5.1. 척추옆 블록 277

19.6. 국소마취제 주사 278



Chapter 20 미추와 경막외 블록 (Caudal and epidural blockade) 279

20.1. 서론 279

20.1.1. 미추블록(caudal blocks): 일회주사와 미추로부터 두측으로 카테터의 진입 279

20.1.2. 요추와 흉추 경막외블록 281

20.2. 임상 해부 282

20.3. 환자의 체위와 표면지표(surface landmark) 283

20.3.1. 환자의 체위 283

20.3.2. 표면 해부 283

20.4. 일회성 미추마취(single shot caudal aneshthesia) 285

20.4.1. 초음파영상과 초음파유도하 블록의 순서 285

20.4.2. 바늘삽입과 국소마취제 주사 287

20.4.3. 경막외자극 가이드와 블록 방법 287

20.5. 미추경막외강(caudal epidural space)으로부터 카테터 진입 289

20.5.1. 초음파영상과 초음파 유도하 블록 순서 289

20.5.2. 카테터 삽입과 국소마취제 주사 292

20.5.3. 경막외 자극 가이드 방법 293

20.5.4. 심전도 감시 기법 295

20.6. 직접 요추 및 흉추 경막외 마취 296

20.6.1. 초음파영상과 초음파 유도하 블록 순서 296

20.6.2. 직접적 요추 및 흉추 경막외 마취를 위한 경막외 자극요법 302


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