PART 01. 경영과 시스템
Chapter 01. 시대적 요구와 제도적 포지셔닝 확립
01. 2025년 초고령사회 데이터가 지시하는 의료 패러다임 전환
02. 해외 선도 모델의 실무적 적용점: 미국과 일본에서 무엇을 가져올 것인가
03. 한국 재택의료의 현주소: 시범사업에서 제도로
04. 이 매뉴얼의 사용법
Chapter 02. 1년 차 손익분기점 달성 모델링과 다직종 팀 빌딩
01. 재택의료센터 수가 구조의 해부: 이중 보험 체계를 이해해야 손익이 보인다
02. 환자 수별 월간 수익·지출 시뮬레이션: 27명이 생존선이다
03. 다직종 팀 빌딩: 왜 혼자서는 안 되고, 어떻게 팀을 구성하는가
04. 의원급에서 팀을 꾸리는 현실적 조언
05. 사례회의 30분 프로토콜: 회의를 효율적으로 운영하는 법
06. 지속가능성의 조건: 1년 차 생존 로드맵
Chapter 03. 재택의료센터 청구 전략과 삭감 방지
01. 손익분기 도달을 위한 환자 수 목표와 월간 KPI 관리
02. 등록·퇴록 절차 요약과 수가 산정 시점
03. 심평원 삭감을 100% 방어하는 ‘3대 Why’ 차트 기록 공식
04. 방문진료 점검서식 작성법: 심평원 자료제출의 실무
05. 삭감 사례 분석: 이런 기록은 삭감된다
06. 동일 건물·동일 세대 방문과 산정횟수 예외 적용
Chapter 04. 포괄 평가와 목표 설정: 질병이 아닌 삶을 읽는 기술
01. 포괄적 노인 평가(CGA)가 방문진료에서 필수인 이유
02. 4Ms 프레임워크: 재택의료의 나침반
03. WISH Matrix를 활용한 문제 우선순위화
04. 공유의사결정(SDM)과 가족 회의
05. 돌봄 제공자 평가: 보호자가 쓰러지면 재택은 끝난다
06. 케어플랜 수립과 재평가 주기
PART 02. 마인드셋과 안전
Chapter 05. 왕진 가방 구축과 출발 전 5분 점검 루틴
01. Two-Bag System: 기본 가방과 처치 가방의 분리 운용법
02. 출발 전 5분 점검 루틴: ABCDE 체크
03. 휴대용 진단 장비 선택 기준: 현장 의사결정을 바꾸는가
04. 응급 약품 상비 리스트: 국제 비교와 한국 재택 현장의 현실적 선택
05. 차량 내 장비 배치와 계절별 관리
Chapter 06. 의료진 안전과 방문 에티켓
01. S.A.F.E. 프로토콜: 방문 전 위험 선별부터 현장 철수까지
02. 방문 에티켓 10가지: 현관문 앞에서 시작되는 신뢰 형성
03. 가정 내 환경 위험 5가지: 의학적 시선으로 생활 공간을 점검한다
04. 여성 의료진 추가 안전 수칙
05. 고령자를 진찰할 때의 주의점
06. 안전 사고 보고 체계와 사후 관리
07. 실전 시나리오: 이렇게 대응한다
08. 가정 환경 안전 점검표: 첫 방문 시 반드시 확인한다
Chapter 07. 노인 학대·자가 방임 스크리닝
01. 학대 유형별 징후: 신체 진찰에서 놓치지 말아야 할 5가지 패턴
02. 현장 대화법: 보호자와 분리하여 환자의 진실을 듣는 기술
03. 신고 절차: 의심 단계에서 신고하며, 확정 진단은 필요 없다
04. 실전 시나리오 3가지: 학대 의심부터 신고 완료까지
05. 재택의료팀의 학대 예방 역할: 반복 방문이 만드는 안전망
Chapter 08. 감염병 관리와 의료폐기물
01. 오염된 가옥에서 클린 존을 구축하고 방문 종료 후 2분 소독 루틴을 완수하는 법
02. 주의 수준별 개인보호구(PPE)를 현장에서 정확히 착용하는 법
03. 의료폐기물을 현장에서 분류하고 적법하게 수거·폐기하는 법
04. 주사바늘 찔림 사고가 발생했을 때 3단계로 대응하는 법
05. 계절별 감염 관리 체크리스트를 활용하여 시기별 위험에 선제 대응하는 법
06. 실전 시나리오
PART 03. 환자 여정
Chapter 09. 환자 발굴에서 등록·퇴록까지
01. 4대 유입 경로별 환자 발굴 전략을 수립하는 법
02. 장기요양 등급 체계를 이해하고 대상자를 선별하는 법
03. 등록 5단계: 신청에서 서비스 개시까지 2~4주 이내에 완료하는 법
04. 퇴원 전 컨퍼런스에서 확보해야 할 정보 7가지를 놓치지 않는 법
05. 퇴록 사유 7가지와 퇴록 절차를 정확히 운영하는 법
06. 실전 시나리오 3종: 유입 경로별 등록 과정 전체를 재현하는 연습
Chapter 10. 스케줄링과 동선 최적화
01. 진료 유형별 시간 기준과 1일 8시간 3블록 배분 모델
02. 환자를 지역 클러스터로 묶어 이동 거리를 50% 이상 줄이는 법
03. 팀 규모 3단계 성장 모델: 간호사 병목을 해소하는 인력 설계
04. 간호사 2인 체제의 클러스터 배정과 의사-간호사 요일 분리 전략
05. 동행 방문과 교차 방문의 수익 차이를 이해하고 혼합 전략을 수립하는 법
06. 동일건물·동일세대 감산 규정을 숙지하고 스케줄에 반영하는 법
07. 출발 전 5분 브리핑 양식으로 방문 목표를 명확히 세우는 법
08. 월간 스케줄 수립: 환자 규모별 3종 캘린더와 산정 한도 관리
Chapter 11. 포괄적 노인 평가(CGA)와 4Ms 프레임워크
01. What Matters: 환자에게 정말 중요한 것을 5분 안에 파악하는 법
02. Mentation: 인지·정서 상태를 현장에서 5분 안에 평가하는 법
03. Mobility: 독립 보행 가능 여부를 30초 내에 판정하는 법
04. Medication: 다약제 정리와 감량을 첫 방문에서 시작하는 법
05. 포괄평가 현장 흐름: 45분 동행 방문의 실전 타임라인
06. 재평가 주기와 상태 변화 시 긴급 재평가 기준
Chapter 12. WISH Matrix와 공유의사결정
01. 원조 WISH Matrix: 20개 문제목록과 6단계 순차 평가
02. 본 매뉴얼의 통합 WISH 채점 체계: 4축(W/I/S/H) 0~3점으로 빠르게 순위를 매기는 법
03. WISH 채점 실전 예시: 한 환자에서 4축 채점을 적용하는 법
04. 공유의사결정(SDM) 3단계: 환자·보호자와 20분 안에 합의에 이르는 법
05. 가족 회의 20분 구조: 포괄평가 직후 합의를 받아내는 법
06. 케어플랜 작성: SMART 목표로 모호함을 제거하는 법
07. 사례회의 5분 프로토콜: WISH 재채점으로 팀 합의를 도출하는 법
PART 04. 임상 실무 솔루션
Chapter 13. 영양·탈수·배설 관리
01. MNA-SF 영양 선별: 첫 방문에서 영양 상태를 5분 안에 판별하는 법
02. 연하 곤란 평가와 IDDSI 7단계: 사레가 걸리는 환자의 식사를 안전하게 설계하는 법
03. 탈수 3단계 판별과 피하수액 프로토콜: 병원에 보내지 않고 수분을 보충하는 법
04. 변비 5단계 치료: 3일 이상 배변이 없는 환자에게 단계적으로 접근하는 법
05. 유치도뇨관(Foley) 관리: 교체·막힘·감염을 현장에서 해결하는 법
06. 구토·설사 관리: 탈수 악화를 막는 현장 대응
Chapter 14. 튜브·카테터·배액관 관리
01. 3대 위기 매트릭스: 튜브 종류별 막힘·이탈·감염 대응 총람
02. L-tube(비위관) 관리: 막힘 예방부터 재삽입까지
03. PEG (위루관) 관리: 빠졌을 때 6시간이 골든타임인 이유
04. 기관절개관 관리: 기도 폐쇄를 30초 안에 해결하는 법
05. PICC(말초 삽입 중심 정맥관) 관리: 감염을 차단하는 멸균 원칙
06. 배액관(JP Drain 등) 관리: 수술 후 퇴원 환자의 배액관을 재택에서 관리하는 법
07. 보호자 교육 체계: 튜브별 비상 대응 카드 제작과 전달
Chapter 15. 욕창·장루 관리
01. NPUAP/EPUAP 욕창 6단계 분류: 현장에서 30초 안에 단계를 판정하는 법
02. Color-Exudate 기준 드레싱 선택: 상처의 색깔과 진물로 제제를 결정하는 법
03. 재택 변연절제: 가위와 핀셋으로 할 수 있는 것과 병원으로 보내야 하는 것
04. 욕창 예방: 치료보다 10배 효율적인 체위 변경과 영양 전략
05. 욕창 감염 판별: 모든 욕창에서 세균이 나오지만, 항생제가 필요한 경우는 따로 있다
06. 장루(Ostomy) 관리: 파우치 교체부터 합병증 감별까지
Chapter 16. 치매·섬망·BPSD 관리
01. 치매 중증도별 관리 전략: CDR 단계에 따라 개입의 초점을 다르게 설정하는 법
02. BPSD 12가지 유형별 비약물적 대응: 약물보다 먼저 시도해야 할 접근법
03. BPSD 약물 치료: 최소 용량·최단 기간 원칙
04. 섬망 감별과 원인 추적: “갑자기 이상해졌다”는 보호자 전화를 받았을 때
05. 보호자 번아웃 조기 발견과 지원: 보호자가 쓰러지면 재택의료는 즉시 종료된다
06. 사전돌봄계획: CDR 1단계에서 대화를 시작해야 하는 이유
Chapter 17. 만성질환 관리: 고혈압·당뇨·심부전·COPD·CKD
01. 고혈압: 기립성 저혈압 방지를 중심으로 관리하는 법
02. 당뇨: 저혈당 예방을 중심으로 관리하는 법
03. 심부전: Traffic Light 시스템으로 보호자가 악화를 조기에 감지하는 법
04. COPD: 자기 관리 행동 계획으로 급성 악화를 예방하는 법
05. 만성 콩팥병(CKD): 약물 용량 조절과 투석 전환 논의
06. 놓치기 쉬운 동반 질환: 빈혈·갑상선·골다공증
07. 만성질환 통합 관리 원칙: 다중이환 환자에서 약물을 단순화하는 법
Chapter 18. 통증·완화의료
01. 통증 평가 도구 선택: 환자의 소통 능력에 따라 도구를 달리하는 법
02. WHO 3단계 진통 사다리 재택 적용: 단계별 약물 선택과 용량 조절
03. 오피오이드 부작용 관리: 부작용 5가지를 미리 대비하는 법
04. 오피오이드 전환(Rotation): 부작용이 심하거나 효과가 떨어질 때 약물을 바꾸는 법
05. 마약류 관리법 준수: 재택에서 마약성 진통제를 처방할 때 반드시 지켜야 할 법적 절차
06. 암 환자 재택 완화의료와 호스피스 연계: 재택의료센터의 역할 범위를 명확히 정하는 법
07. 비암성 말기 질환의 완화적 접근: 3가지 임종 궤적을 이해하고 적용하는 법
08. 임종 돌봄: 마지막 48시간을 안전하고 평안하게 관리하는 법
09. 사망 확인과 사후 절차: 재택에서 환자가 사망했을 때 의사가 해야 할 일
Chapter 19. 급성기 판단과 이송 결정
01. NEWS2 재택 현장 적용: 활력징후 6개로 위험도를 객관적으로 산정하는 법
02. 장기별 급성 악화: 재택 대응 vs. 이송 매트릭스
03. 이송 결정 프로세스: 판단부터 인계까지 빈틈없이 실행하는 법
04. 이송을 원하지 않는 환자·보호자 대응: ACP에 따른 재택 완화 전환
05. 재택 급성기 치료(Hospital at Home): 이송 대신 집에서 치료할 수 있는 범위
06. 이송 후 연속성 유지: 병원과 재택의료팀 사이의 정보 연결
07. 응급 상황별 현장 초기 대응: 119 도착 전 재택의료팀이 해야 할 것
PART 05. 기록·청구·교육·품질관리
Chapter 20. 감염관리와 예방접종
01. 표준 주의: 모든 방문의 기본 루틴
02. 다제내성균(MDRO) 환자 방문 관리: 환자를 격리하는 것이 아니라 접촉을 관리하는 것
03. C. difficile 감염 관리: 항생제 사용 후 설사가 시작되면 의심하는 법
04. 호흡기 감염(인플루엔자·코로나19·결핵) 대응
05. 의료폐기물 관리: 가정에서 발생하는 폐기물을 안전하게 처리하는 법
06. 예방접종: 재택 환자에게 접종해야 할 백신과 시행 방법
07. 재택의료팀 감염 노출 관리: 직원이 찔림 사고 또는 감염에 노출되었을 때
Chapter 21. 진료 기록과 수가 청구
01. HIRA 3 Why Questions: 심평원이 삭감하지 않는 기록의 구조
02. SOAP 기록 형식: 재택의료에 최적화된 기록 구조
03. 시범사업 수가 체계: 재택의료센터가 청구할 수 있는 항목 총정리
04. 삭감 방지: 흔한 삭감 사유 10가지와 예방법
05. 진료 정보 기록 양식: 방문진료 사유와 진료 내용을 빠짐없이 기록하는 표준 양식
06. 차트 감사(Chart Audit): 월 1회 자체 점검으로 삭감률을 0에 가깝게 유지하는 법
07. 진료 정보 교류: 타 의료기관·장기요양기관과의 정보 연결
Chapter 22. 질 관리·교육·연구
01. 질 지표 설계: 5개 핵심 지표로 센터 성과를 측정하는 법
02. 사례 분석 회의(Case Conference): 팀 역량을 가장 빠르게 높이는 법
03. 직원 교육 프로그램: 직종별·경력별 역량을 체계적으로 키우는 법
04. 환자 안전 사건 보고와 분석: 사건을 숨기지 않고 시스템을 개선하는 법
05. 팀 회의 운영: 효율적인 회의로 팀 의사소통을 유지하는 법
06. 연구와 데이터 수집: 시범사업 성과를 입증하여 본사업 전환을 촉진하는 법
Chapter 23. 부록 총람
부록 색인 PART 2. 현장 실무(Chapter 5~8)
부록 색인 PART 3. 환자 관리 프로세스(Chapter 9~12)
부록 색인 PART 4. 임상 프로토콜(Chapter 13~19)
부록 색인 PART 5. 운영과 질 관리(Chapter 21~22)
부록 색인 PART 6. 부록 사용 용도별 분류
Appendix 부록
부록 A. 왕진 가방 물품 체크리스트
부록 B. 의약품 유효기간 관리 대장
부록 C. 환자 등록 상담 스크립트
부록 D. 재택의료 서비스 이용 동의서
부록 E. 개인정보 수집·이용 동의서
부록 F. 재택의료 서비스 종료 통보서
부록 G. 포괄평가(CGA) 통합 양식
부록 H. ADL (Katz Index) + IADL (Lawton) 평가지
부록 I. 튜브별 보호자 비상 대응 카드(6종)
부록 J. Braden Scale 욕창 위험 평가지
부록 K. 낙상 위험 평가 체크리스트
부록 L. Morse Fall Scale 낙상 위험 평가지
부록 M. 가정 환경 안전 체크리스트(32항목)
부록 N. MMSE-K/MoCA-K 평가 참조표
부록 O. 4AT 섬망 평가 도구(한글판)
부록 P. 단축형 노인 우울 척도(SGDS-K) 15문항
부록 Q. STOPP/START 주요 기준 요약 카드
부록 R. 케어플랜 수립 양식
부록 S. WISH Matrix 우선순위화 워크시트
부록 T. MNA-SF 간이 영양 평가(한글판)
부록 U. 식사량·수분 섭취 기록지(보호자용, 1주일분)
부록 V. 피하수액(Hypodermoclysis) 시행 절차서
부록 W. 변비 단계별 치료 흐름도(1~5단계)
부록 X. L-tube(비위관) 재삽입 절차서
부록 Y. PEG 이탈 시 Foley 카테터 임시 삽입 절차서
부록 Z. 기관절개관 응급 탈관 대응 흐름도
부록 AA. 욕창 평가·기록 양식
부록 AB. Color-Exudate 드레싱 선택 매트릭스
부록 AC. 체위 변경 스케줄 체크리스트(보호자용, 1주일분)
부록 AD. 장루 파우치 교체 절차서(보호자용)
부록 AE. BPSD 비약물적 대응 요약표(12유형)
부록 AF. DELIRIUM 원인 추적 체크리스트
부록 AG. ZBI-12 보호자 부담 평가 양식
부록 AH. 사전돌봄계획(ACP) 대화 기록 양식
부록 AI. Traffic Light 냉장고 부착 카드(심부전)
부록 AJ. COPD Action Plan 냉장고 부착 카드
부록 AK. 저혈당 대응 카드(보호자용)
부록 AL. CKD 단계별 약물 용량 조절 참조표
부록 AM. Flexible Dosing 의사 지시서(심부전)
부록 AN. 통증 평가 양식(NRS + PAINAD)
부록 AO. 오피오이드 등가 용량 변환표(포켓 카드)
부록 AP. 마약류 수불 대장
부록 AQ. 임종기 약물 프로토콜 요약표
부록 AR. 사별 가족 돌봄 체크리스트
부록 AS. 집에서 임종 시 안내문(보호자용)
부록 AT. NEWS2 채점표(포켓 카드)
부록 AU. 장기별 급성 악화 - 재택 vs 이송 매트릭스
부록 AV. 이송 인계서 양식(SBAR)
부록 AW. 이송 거부 기록 양식
부록 AX. 퇴원 후 첫 방문 체크리스트
부록 AY. 응급 초기 대응 흐름도(4종)
부록 AZ. 손 위생 5 Moments 자가 점검표
부록 BA. MDRO 환자 방문 체크리스트
부록 BB. 예방접종 기록 카드(재택 환자용)
부록 BC. 주사바늘 찔림 사고 보고서
부록 BD. C . difficile 환자 환경 소독 가이드
부록 BE. 방문 진료 기록 양식(의사용)
부록 BF. 방문 간호 기록 양식
부록 BG. 차트 감사 체크리스트(월 1회)
부록 BH. 표준 의뢰서(타 기관·전문의 의뢰)
부록 BI. 질 지표 월간 보고서
부록 BJ. 사례 분석(Case Conference) 회의 기록
부록 BK. 환자 안전 사건 보고서
부록 BL. 신규 직원 온보딩 체크리스트
부록 BM. 환자·보호자 만족도 조사
부록 BN. 재택의료 관련 법령·수가 참조표
