Part I 서론
1. 중환자 초음파의 기본 개념 ………………………………………………………… 3
사전 주의 사항 ……………………………………………………………………… 3
1단계: 공간의 해석에 대한 학습 …………………………………………………… 3
2단계: 영상의 구성 …………………………………………………………………… 7
3단계: 초음파 해부학 - 묘사 단계 …………………………………………………… 9
4단계: 영상에 대한 해석 …………………………………………………………… 10
2. 초음파 장비 ………………………………………………………………………… 11
요약편 ………………………………………………………………………………… 11
풀이편: 중환자용 초음파가 갖추어야 할 7가지 필수요건 ……………………… 12
중환자실 장비를 실제 어떻게 구입할 것인가 …………………………………… 17
이미 소형 장비를 구비한 의료진을 위한 해결책 ………………………………… 17
참고문헌 ……………………………………………………………………………… 18
3. 집중치료에서 중환자 초음파의 특수한 개념 …………………………………… 19
환자에 의한 제한점 ………………………………………………………………… 19
장비에 의한 제한점 ………………………………………………………………… 19
중환자에게 초음파의 장점 ………………………………………………………… 20
초음파 검사의 운영 ………………………………………………………………… 21
초음파 기계의 소독 ………………………………………………………………… 21
초음파 검사의 적응증 ……………………………………………………………… 24
참고문헌 ……………………………………………………………………………… 24
Part II 장기별 분석
4. 복부초음파의 기본 : 정상 양상 …………………………………………………… 29
횡경막 ………………………………………………………………………………… 29
복막 …………………………………………………………………………………… 29
요추 …………………………………………………………………………………… 30
큰 혈관 ……………………………………………………………………………… 30
간 ……………………………………………………………………………………… 31
담낭 …………………………………………………………………………………… 31
신장 …………………………………………………………………………………… 32
방광 …………………………………………………………………………………… 32
췌장과 복강축 주위(Celiac Area) ………………………………………………… 33
비장 …………………………………………………………………………………… 33
집중치료실 환자에서의 정상 초음파 구조 ……………………………………… 33
참고문헌 ……………………………………………………………………………… 33
5. 복막(peritoneum) …………………………………………………………………… 35
복막체액 저류의 진단 ……………………………………………………………… 35
초음파를 이용한 복막액의 진단 …………………………………………………… 37
혈복 …………………………………………………………………………………… 39
복막염 ………………………………………………………………………………… 40
기복증 ………………………………………………………………………………… 40
중재적 초음파(Interventional Ultrasonography) ………………………………… 42
참고문헌 ……………………………………………………………………………… 43
6. 위장관 ………………………………………………………………………………… 45
정상 초음파 패턴 …………………………………………………………………… 45
소장과 대장: 도입 …………………………………………………………………… 51
소장: 급성 허혈성 장 질환 ………………………………………………………… 51
대장: 급성 허혈성 장 질환 ………………………………………………………… 52
참고문헌 ……………………………………………………………………………… 55
7. 간 ……………………………………………………………………………………… 57
문맥 가스 …………………………………………………………………………… 57
간농양 ………………………………………………………………………………… 58
간비대 ………………………………………………………………………………… 59
미만성 감염질환 …………………………………………………………………… 59
담즙정체 ……………………………………………………………………………… 60
간 정맥 ……………………………………………………………………………… 60
간 종양 ……………………………………………………………………………… 61
외상 …………………………………………………………………………………… 61
초음파 중재술 ……………………………………………………………………… 61
참고문헌 ……………………………………………………………………………… 62
8. 담낭 …………………………………………………………………………………… 63
급성 무결석 담낭염의 전형적인 징후들 ………………………………………… 63
급성 무결석 담낭염에 대한 저자들의 관찰 ……………………………………… 64
만성 아급성 담낭염 ………………………………………………………………… 65
집중치료실에서 보이는 담낭의 일반적 양상 …………………………………… 65
명백한 특징: 심장 담낭벽의 두드러진 비후 ……………………………………… 67
어떻게 급성 무결석 담낭염의 진단을 향상시킬 것인가? ……………………… 69
컴퓨터 단층 촬영(CT) ……………………………………………………………… 70
동적 Cerulein 검사와 섬광조영술 ………………………………………………… 70
담낭의 다른 병적 양상 ……………………………………………………………… 71
중재적 초음파 ……………………………………………………………………… 72
참고문헌 ……………………………………………………………………………… 72
9. 요로(Urinary tract) …………………………………………………………………… 75
신실질 ………………………………………………………………………………… 75
신우 확장 …………………………………………………………………………… 77
신 혈관 ……………………………………………………………………………… 78
방광 …………………………………………………………………………………… 78
자궁, 부속기, 생식기관 …………………………………………………………… 80
중재적 초음파(Interventional Ultrasound) ……………………………………… 82
참고문헌 ……………………………………………………………………………… 82
10. 복부의 다양한 장기들(비장, 부신, 췌장, 림프절) ………………………………… 83
비장 …………………………………………………………………………………… 83
부신 …………………………………………………………………………………… 85
췌장 …………………………………………………………………………………… 85
림프절 비대 ………………………………………………………………………… 87
참고문헌 ……………………………………………………………………………… 87
11. 대동맥(Aorta) ………………………………………………………………………… 89
흉부대동맥(Thoracic Aorta) ……………………………………………………… 89
흉부대동맥박리(Thoracic Aortic Dissection) …………………………………… 90
흉부대동맥류(Thoracic Aortic Aneurism) ………………………………………… 91
복부대동맥류(Abdominal Aortic Aneurism) ……………………………………… 91
복부대동맥박리(Abdominal Aortic Dissection) ………………………………… 93
후복막 혈종과 다른 이상들(Retroperitoneal Hematoma and Other Disorder) 94
12. 중환자에서 심부 정맥 검사의 원칙들 …………………………………………… 95
시작하기 전에: 정맥을 분석하는데 탐촉자를 어떻게 멈추고 이동시키는가? … 96
첫째 단계: 혈관 짝(동·정맥) 인식 ……………………………………………… 96
동맥과 정맥을 구분하는 방법 ……………………………………………………… 97
천자하기 전에: 정맥 개방성을 확인하는 법 ……………………………………… 97
초음파 유도 도관삽입 ……………………………………………………………… 99
다음 침습 단계 전에: 안전하게 훈련하는 방법 ………………………………… 100
쇄골하정맥, 정상 소견 …………………………………………………………… 100
쇄골하정맥의 초음파 유도 도관삽입 …………………………………………… 100
술기가 끝났을 때 ………………………………………………………………… 102
왜 경정맥보다 쇄골하정맥인가? ………………………………………………… 103
철학적 고려 사항 및 기타 ………………………………………………………… 103
다른 위치에서 어떻게 그리고 무엇을 ? ………………………………………… 104
짧은 중앙 내정맥 카테터를 이용한 응급인명구조 삽관 ……………………… 104
참고문헌 …………………………………………………………………………… 105
13. 중환자에서 심부정맥혈전증의 검사 원칙 ……………………………………… 107
BLUE 프로토콜에서 정맥 초음파의 10가지 특수성 …………………………… 107
BLUE 프로토콜에서 정맥 탐색의 원칙 ………………………………………… 109
정맥혈전증의 진단. 제1단계: 단순 관찰 ………………………………………… 109
정맥혈전증의 진단. 제2단계: 동적 조절 압박수기 …………………………… 111
결과(Results) ……………………………………………………………………… 112
정맥혈전증의 진단: 추가적인 패턴들 …………………………………………… 113
무엇으로 시작할 것인가: 불도저 기법 혹은 나비 기법? ……………………… 115
속목정맥 혈전증 (Internal Jugular Vein Thrombosis) ………………………… 115
빗장밑정맥 혈전증 (Subclavian Venous Thrombosis) ………………………… 115
상대정맥(Superior Caval Vein) …………………………………………………… 116
좌측 팔머리정맥(Left Bracheocephalic Vein) …………………………………… 116
하대정맥(Inferior Caval Vein) …………………………………………………… 117
엉덩부분(The Iliac Segment) …………………………………………………… 118
넓다리정맥: 상부 4분의 3 ………………………………………………………… 119
넓다리정맥: 하부 4분의 1 ………………………………………………………… 119
중환자에서 오금 접근 (The Popliteal Approach in the Critically Ill) ………… 119
장딴지 증례(The Calf Case) ……………………………………………………… 120
결과(Results) ……………………………………………………………………… 121
단순화된 정맥 프로토콜(Simplified Venous Protocols)의 위치 ……………… 122
초음파 스캔 결과가 음성인, 경미한 폐동맥색전증이 의심되는 비-중환자의 관리 122
중환자의 심부정맥혈전증 초음파 검사의 한계 ………………………………… 123
정맥조영술(Venography), 혈관촬영 CT (Angio-CT), 도플러(Doppler), ARM
: 어떤 것이 황금표준이 될 것인가? …………………………………………… 123
심부정맥혈전증에서의 치료적 초음파(Therapeutic Ultrasound) …………… 124
도관 관련 정맥혈전증의 결과에 대한 고려사항들 ……………………………… 124
부록 ………………………………………………………………………………… 125
참고문헌 …………………………………………………………………………… 125
14. 폐 초음파의 기본 개념 …………………………………………………………… 127
기본 용어 …………………………………………………………………………… 127
기본 술기: 폐 초음파의 7가지 원칙 ……………………………………………… 127
첫 번째 원칙의 개발: 장치의 단순성 …………………………………………… 128
두 번째 원칙의 개발: 공기-액체 비율(Air-to-Fluid Ratio)의 이해와
하늘-지면 축(Sky-Earth Axis)에 대한 고려 …………………………………… 128
세 번째 원칙의 개발: 폐의 구역과 검사 영역의 결정 ………………………… 129
네 번째 원칙의 개발: 흉막선 정의하기 ………………………………………… 133
다섯 번째 원칙의 개발: 정상 폐를 정의하는 허상에 대해 다루기: A 선 ……… 135
여섯 번째 원칙의 개발: 정상 폐의 동적 특징을 정의하기:
폐 미끄럼 현상(Lung Sliding) ………………………………………………… 136
일곱 번째 원칙의 개발: 급성 질환들은 표재성 병변을 가진다 ……………… 137
참고문헌 …………………………………………………………………………… 138
15. 흉막삼출 …………………………………………………………………………… 139
흉막삼출의 양성 진단 …………………………………………………………… 139
흉막삼출의 양 측정 ……………………………………………………………… 143
흉막삼출 성상의 진단 …………………………………………………………… 143
명백한 함정들 ……………………………………………………………………… 145
중재적 초음파: 중환자에게 시행하는 흉강천자 ……………………………… 146
참고문헌 …………………………………………………………………………… 148
16. 폐 : 폐포 증후군 …………………………………………………………………… 149
소개 ………………………………………………………………………………… 149
폐포 경화 정의 …………………………………………………………………… 149
초음파 기술 ………………………………………………………………………… 150
폐포 경화의 초음파 진단 ………………………………………………………… 150
기타 소견 …………………………………………………………………………… 151
폐포 경화의 특성들 ……………………………………………………………… 154
폐포 경화와 급성호흡부전의 주된 원인들 ……………………………………… 155
흡수성 무기폐 ……………………………………………………………………… 155
횡격막 질환 ………………………………………………………………………… 157
침습적인 초음파 …………………………………………………………………… 158
결과 ………………………………………………………………………………… 159
흥미로운 점 ………………………………………………………………………… 159
참고문헌 …………………………………………………………………………… 160
17. 폐와 간질증후군 …………………………………………………………………… 161
사전정의:‘ 간질증후군’은 무엇으로 알 수 있는가? …………………………… 162
간질증후군의 초음파적 소견 …………………………………………………… 162
중환자에게서 나타난 Lung Rockets 징후의 임상적 관련성 …………………… 169
제조업자들의 관심을 위한 조언 ………………………………………………… 171
마지막으로 Lung Rockets 징후에 대한 최근의 정보 …………………………… 171
참고문헌 …………………………………………………………………………… 172
18. 기흉 ………………………………………………………………………………… 175
폐 미끄럼 현상의 세부적인 특성 ………………………………………………… 175
폐 미끄럼 현상을 소실시키는 상황들 …………………………………………… 180
기흉의 초음파적 진단: 기술 ……………………………………………………… 182
첫 번째 징후: 폐 미끄럼 현상의 소실 …………………………………………… 182
두 번째 징후: A 선 징후 …………………………………………………………… 183
세 번째 징후: Lung Point 징후, a Specific Sign ………………………………… 184
기흉의 다른 징후들 ……………………………………………………………… 186
기흉 크기의 평가와 진화 ………………………………………………………… 187
폐검사 4 단계의 위치는? ………………………………………………………… 187
기흉의 실제적인 확인과 초음파를 이용한 처치
(Ultrasound-Enhanced Management) ………………………………………… 188
한계와 함정들 ……………………………………………………………………… 189
초음파의 미래 ……………………………………………………………………… 191
참고문헌 …………………………………………………………………………… 192
19. 집중치료에서 폐 초음파의 기본적인 적용:
전산단층촬영 및 그 외 방사선 촬영에 대한 침상옆 대체 방안 ……………… 193
중환자실의 폐 초음파와 전통적인 방사선 검사의 비교 ……………………… 193
폐 초음파: 단순화된 법칙 ………………………………………………………… 197
공기 허상을 분류하기 위한 제안 ………………………………………………… 197
참고문헌 …………………………………………………………………………… 200
20. 집중치료에서 폐 초음파의 기본적인 적용: 2
- 급성호흡부전의 초음파를 이용한 접근: BLUE 프로토콜 …………………… 203
BLUE 프로토콜의 디자인 ………………………………………………………… 203
BLUE 프로파일 소개 ……………………………………………………………… 204
연구 결과 …………………………………………………………………………… 204
BLUE 프로토콜의 병태생리적 근거 ……………………………………………… 205
징후들에 의한 병태생리적 접근 ………………………………………………… 207
BLUE Protocol의 의사결정나무(Decision Tree) ……………………………… 208
BLUE 프로토콜의 실제 사용 ……………………………………………………… 208
BLUE 프로토콜과 급성호흡부전의 드문 원인들 ……………………………… 209
BLUE 프로토콜 사용이 주는 변화들 …………………………………………… 210
BLUE 프로토콜에 관한 흔한 질문들 …………………………………………… 211
BLUE 프로토콜의 미래 …………………………………………………………… 217
BLUE 프로토콜의 역사 …………………………………………………………… 217
참고문헌 …………………………………………………………………………… 218
21. 집중치료에서 폐 초음파의 적용: 3 - 신생아 폐 초음파 ……………………… 221
신생아에서의 폐 초음파: 중요한 기회 …………………………………………… 221
우리 연구의 설계 ………………………………………………………………… 222
기본적인 기법 ……………………………………………………………………… 222
기본적인 정상 패턴: 징후 1-3 …………………………………………………… 222
흉막삼출: 징후 4와 5 ……………………………………………………………… 222
폐포경화: 징후 6과 7 ……………………………………………………………… 223
간질 증후군: 징후 8 ……………………………………………………………… 223
기흉: 징후 9와 10 ………………………………………………………………… 224
결과: 침상 옆 방사선촬영과의 비교 ……………………………………………… 224
초음파가 절대표준으로서 침상 옆 방사선촬영술의 대체 가능성 입증 ……… 224
신생아에서의 폐 초음파의 제한점 ……………………………………………… 226
신생아에서의 폐 초음파의 안전성 ……………………………………………… 226
소아 중환자실에서의 폐 이외의 중환자 초음파 ………………………………… 226
머리 ………………………………………………………………………………… 227
목 …………………………………………………………………………………… 227
정맥 ………………………………………………………………………………… 227
심장 ………………………………………………………………………………… 227
순환과 용적 ………………………………………………………………………… 227
복부 ………………………………………………………………………………… 227
횡격막 ……………………………………………………………………………… 227
신생아에서의 폐 초음파, 결론 …………………………………………………… 227
참고문헌 …………………………………………………………………………… 228
22. 기본 응급심장초음파 ……………………………………………………………… 231
심장 접근로 ………………………………………………………………………… 232
심장의 초음파 해부학 …………………………………………………………… 232
심정지 ……………………………………………………………………………… 235
좌심 부전 …………………………………………………………………………… 235
우심 부전 …………………………………………………………………………… 235
폐 색전증 …………………………………………………………………………… 236
심장눌림증 ………………………………………………………………………… 237
저혈량성 쇼크 ……………………………………………………………………… 238
공기 색전증 ………………………………………………………………………… 239
공기 눌림증 ………………………………………………………………………… 239
심내막염 …………………………………………………………………………… 239
강내 혈전 또는 종양 ……………………………………………………………… 240
심장내 장치 ………………………………………………………………………… 240
심근경색 …………………………………………………………………………… 240
기타 ………………………………………………………………………………… 241
참고문헌 …………………………………………………………………………… 241
23. 혈역학 치료를 결정하는 간단한 중환자 초음파 : 우리의 제한적 혈역학 평가 243
중환자에 대한 혈역학 치료의 개념 진화 ………………………………………… 243
중환자 진료에 있어서 혈역학 치료에 관한 문제를 어떻게 단순화시킬 수 있는가? 246
첫 번째 단계: 수축촉진제의 선택 기본 응급 심장 초음파 검사의 시행 ……… 247
두 번째 단계: 심장성 쇼크 배제하기 …………………………………………… 247
세 번째 단계: 수액치료의 선택. 폐 초음파 검사를 활용한 수액치료의 제한
- FALLS 프로토콜 ……………………………………………………………… 248
FALLS 프로토콜이 적용될 수 없는 경우에 사용할 수 있는
세 번째 혈역학 평가방법: 대정맥 분석 - (1) 하대 정맥 ……………………… 253
대정맥 분석 - (2) 상대 정맥 ……………………………………………………… 255
다른 지표들에 대한 연구 ………………………………………………………… 256
마지막 단계: 혈압상승제의 선택 ………………………………………………… 256
혈역학 치료를 고려한 프로토콜의 결합 ………………………………………… 256
매우 심한 쇼크 환자의 경우: SESAME 프로토콜 ……………………………… 259
우리의 제한적 혈역학 평가의 의미 ……………………………………………… 259
제한적 혈역학 평가의 역사 ……………………………………………………… 260
Appendix 1 ………………………………………………………………………… 260
Appendix 2 ………………………………………………………………………… 261
Appendix 3 ………………………………………………………………………… 261
참고문헌 …………………………………………………………………………… 261
24. 머리와 목 …………………………………………………………………………… 267
상악동 ……………………………………………………………………………… 267
시신경 및 두개내압 항진 ………………………………………………………… 270
뇌 …………………………………………………………………………………… 273
안구(The Eyeball) ………………………………………………………………… 274
얼굴 ………………………………………………………………………………… 274
목 …………………………………………………………………………………… 274
목덜미(The Nape of the Neck) …………………………………………………… 276
참고문헌 …………………………………………………………………………… 276
25. 연조직과 기타 부위 ……………………………………………………………… 279
연조직 농양, 괴사근막염, 괴저연조직염(Gangrenous Cellulitis) ……………… 279
외상성 횡문근융해(Traumatic Rhabdomyolysis) ……………………………… 279
악성고열(Malignant Hyperthermia) ……………………………………………… 280
심부혈종(Deep Hematoma) ……………………………………………………… 280
벽쪽기종(Parietal Emphysema) ………………………………………………… 281
부종 증후군(Edematous Syndrome) …………………………………………… 281
벽쪽혈관들(Parietal Vessels) ……………………………………………………… 281
급성 동맥 질환(Acute Arterial Disorders) ……………………………………… 281
말초 동맥과 혈압 (Peripheral Arteries and Blood Pressure) ………………… 282
말초신경(Peripheral Nerve) ……………………………………………………… 282
종격동(Mediastinum) ……………………………………………………………… 282
영양부족(Undernutrition) ………………………………………………………… 283
기타(Miscellaneous) ……………………………………………………………… 283
척추디스크(Vertebral Disks) ……………………………………………………… 283
참고문헌 …………………………………………………………………………… 284
Part III 초음파의 임상적 적용
26. 초음파를 이용한 중재술 ………………………………………………………… 287
응급구명을 위한 짧은중심정맥관 삽입술 ……………………………………… 287
초음파 유도시술을 위한 기본적인 술기 ………………………………………… 288
표적 조준 …………………………………………………………………………… 288
피하 배액을 위한 기구들 ………………………………………………………… 291
초음파를 이용한 중재술에서 흔하지 않지만 매우 중요한 영역 ……………… 292
천자술을 시행할 때의 일반적인 주의사항 ……………………………………… 293
초음파 대체검사들 ………………………………………………………………… 293
훈련방법 …………………………………………………………………………… 293
참고문헌 …………………………………………………………………………… 294
27. 외과계 중환자실 내의 초음파 활용 : 몇 가지 특성들 ………………………… 295
일반적 사항 ………………………………………………………………………… 295
수술 후 복부초음파 ……………………………………………………………… 295
수술 후 흉부초음파 ……………………………………………………………… 296
혈전색전성 질환들 ………………………………………………………………… 296
특수한 외과계 중환자실들: 신경외과 및 심장 중환자실 ……………………… 296
참고문헌………………………………………………………………………………297
28. 중환자실 밖의 중환자 초음파검사 ……………………………………………… 299
항공기에서의 초음파 ……………………………………………………………… 299
의사가 탑승하는 구급차 ………………………………………………………… 300
흔들리는 환경에서의 중환자 초음파검사 ……………………………………… 301
응급실에서의 중환자 초음파검사 ……………………………………………… 301
외상치료실에서의 초음파검사 …………………………………………………… 302
수술실에서의 초음파 ……………………………………………………………… 304
다른 의료 영역 …………………………………………………………………… 305
전세계에서의 초음파 활용 ……………………………………………………… 305
우주에서의 초음파 ………………………………………………………………… 305
미래의 흐름 ………………………………………………………………………… 305
동물을 위한 초음파 ……………………………………………………………… 305
참고문헌 …………………………………………………………………………… 306
29. 중환자의 주요 상황들에 대한 분석적 초음파 검사 …………………………… 307
급성호흡곤란 관련 초음파 검사 ………………………………………………… 307
급성순환부전 관련 초음파 검사 ………………………………………………… 307
중증 쇼크 환자의 진단과 치료(임박한 심정지) ………………………………… 307
심정지 상황에 대한 초음파 검사 ………………………………………………… 310
패혈증 쇼크 ………………………………………………………………………… 312
폐색전증: 교차로 ………………………………………………………………… 312
ARDS ……………………………………………………………………………… 315
중환자실의 열: The Fever Protocol ……………………………………………… 316
중환자실 장기 입원 환자에 대한 루틴 초음파의 기타 이점 …………………… 316
어려운 기도(Airway)와 인공호흡기 이탈의 어려움 …………………………… 317
흉부통증에 대한 조사 …………………………………………………………… 317
복부질환의 원인 찾기 …………………………………………………………… 317
급성 Deglobulization에 대한 조사 ……………………………………………… 318
통증조절 …………………………………………………………………………… 319
임신과 급성질환들 ………………………………………………………………… 319
참고문헌 …………………………………………………………………………… 319
30. 자유로운 생각들 …………………………………………………………………… 321
중환자 초음파, 방사선학의 단순 복사본이 아니다. …………………………… 321
중환자 초음파: 늦은 도약 - 해명? ………………………………………………… 321
초음파에 대한 일반 장소와 오해 ………………………………………………… 322
소형화가 진행되고 있었나? ……………………………………………………… 326
PUMA; 기존의 시장에 대한 우리의 답변 ……………………………………… 331
중환자 초음파; 임상적인 검사를 강화시켜주는 하나의 도구 ………………… 332
The SLAM(Section for the Limitation of Acronyms in Medicine) ……………… 333
And How About US? ……………………………………………………………… 335
참고문헌 …………………………………………………………………………… 335
31. 중환자 초음파를 배우는 태도 …………………………………………………… 337
와일드 초음파 ……………………………………………………………………… 339
우리의 워크숍에 대한 접근법: 우리의 건강한 모델을 급성 질환의 좋은 모델로
만드는 방법과 연구실 실험동물을 괴롭히는 것을 피하기 위한 방법 ……… 339
참고문헌 …………………………………………………………………………… 341
32. 중환자 초음파: 새로운 기술을 넘어선 철학적 가치 …………………………… 343
용어사전 …………………………………………………………………………………345
찾아보기 …………………………………………………………………………………353
